今年我們參與Vertical Blue 2023最大的收穫之一就是能面對面與傳說中的老師們交流，其中一位是我非常喜愛的醫生Bizo Silva，來自巴西的肺部重大創傷急救與醫療中心，專長是肺部超音波研究。他與加州大學合作，在VB收集樣本，在浮台上直接超音波掃描每位選手潛水後的肺部狀況，建立資料庫、交叉比對資料，希望我們能對肺部擠壓傷有更多了解。
在休息日的時候，Bizo與大家分享一些關於擠壓傷的資訊，以下是我當下速記的筆記，資料的正確與否待確認。
肺擠壓傷的樣貌: 瘀血與流血
肺擠壓傷可能有兩種情形，一種是靜水壓(hydrostatic pressure)造成肺與氣管出現皮下出血似的瘀血、紅點點，可以用刮痧來想像這個畫面(或是小時候有吸過養樂多罐吧? 嘴唇周圍腫腫，又一點一點紅紅的)。另一種是剪應力(shear stress)造成的，講白話就是因為動作導致兩層組織之間摩擦拉扯，而產生撕裂、受傷的情形，此時的症狀表現可能是有傷口與流血。
靜水壓造成的瘀血比較容易出現在初學者身上，因為身體還沒適應深度，壓力重重揍了你胸口一拳。剪應力造成的流血比較容易出現在有經驗的潛水員身上，由轉身、摘tag等「動作」導致受傷。
抽動的影響
潛水時，假設從頭到尾都沒有抽動，那肺中的壓力(hydrostatic pressure)會緩慢漸變。如果上浮的過程中有抽動，會造成肺中的壓力上下波動。如果用力抵抗抽動，則因為肌肉緊繃施力的關係，造成更劇烈的壓力變化。
此時Alexey表示有經驗的自由潛水員都會使用某種方式處理(manage)抽動，但我坐太遠了聽不清楚他在說什麼，程度差太多我也聽不懂，只聽到氣體會進入口腔。
上肺比較容易受傷
根據觀察，右上肺是最容易產生擠壓傷的地方，推論是下潛時，人上下顛倒，肺又被壓扁扁的狀態，上半部的肺是乘載最多液體的地方。肺上部的彈性本來就遠小於肺下部，加上多數人是右撇子，習慣用右手轉身或是摘tag，延展性不好的上部被液體灌飽又必須做出延展的動作，就容易受傷。
B lines不等於擠壓傷，只代表肺中有液體
Bizo表示Alexey在完成FIM 133m後，他的肺超音波滿布B lines，看起來真的很嚇人。「如果在急診室看到這樣的患者，表示這個人已經死定了。」但眼前的這位冠軍還有說有笑，跑跑跳跳，沒有任何不適感。1小時45分鐘後再次超音波掃描，肺水腫已完全消退，整個肺乾乾淨淨。 由此可知，光是看見B lines不等於肺擠壓傷，只代表肺有液體，但是肺中有液體的原因很多，例如血液移轉也是其中之一，所以在判定擠壓傷時，醫護必須搭配各種臨床症狀、問診等綜合資訊才能確定是否為擠壓傷。
Alexey肺水腫退得快，也表示他的心臟功能非常強大。心臟負責pump out多餘的液體，能在一個多小時內就完全清除水腫，代表此人的生理狀態絕佳。同樣程度的肺水腫如果發生在身體狀況較差、年紀較大的人身上，不一定能這麼快退除，所以在判斷肺部狀況時，也必須同時考慮到潛者本身的生理功能。
Alexey完成CWT 133時，肺中的B lines明顯少於FIM 133，不確定是否因為FIM上肢動作較多?
B lines形成的原因
肺超音波看得到B lines有很多原因，其中包括:
- 間質性肺水腫 Interstitial edema
- 血液轉移 Blood shift
- Alveolar flooding (中文不知道是什麼? 肺泡淹水? )
- 還有其他原因來不及筆記
比方說，Alexey的b lines可能就屬於深度潛水後的血液轉移。
肺擠壓傷的診斷方式
CT Scan (電腦斷層掃描)是非常棒的方法，最好是高解析度的肺部斷層，才能清楚看見肺的細部組織。如果有「健康時」、「潛水前」的掃描，就可以跟「受傷時」，「潛水後」的肺做比較，有前後資料更能比對出肺真正受損的部位。
支氣管鏡檢查也是一個非常棒的方法，可以看出呼吸道是否為瘀青或流血，而且能夠深入第N節支氣管(必須有各種潤滑、醫療準備，必須在醫院進行。)
First-aid緊急處置方法
CPAP: continuous positive airway pressure (持續正壓呼吸器)
對於肺擠壓傷患者的處置，絕對是加壓大於給氧。肺擠壓傷的患者並不缺氧，SpO2之所以拉不起來並非閉氣低氧導致，而是因為肺泡受損、破裂、塌陷、灌滿液體，無法進行氣體交換，所以血氧很低。空氣含有21%的氧氣已經綽綽有餘。進行第一處理時，首要任務是讓患者的肺能夠發揮正常功能，血氧就會回升。
CPAP機器的功能就是持續加壓空氣給患者 (想像去機車行幫輪胎打氣)，用高壓空氣強迫肺泡膨脹回正常尺寸。加壓空氣也會把液體趕出肺泡，讓肺泡能夠進行氣體交換。
給氧氣有用嗎? 沒太大用處，治標不治本。給高濃度氧氣確實會使血氧回升，但對於肺泡塌陷、充滿液體這件事完全沒有治療作用。如果把氧氣關掉，肺泡若依然處於泡水崩塌狀態，血氧還是會繼續往下掉。因此現場的第一處置，加壓絕對大於給氧。
BVM+PEEP VALVE (袋瓣罩甦醒球 + 吐氣末端正壓閥)
沒有CPAP的時候，可以使用袋瓣罩甦醒球加上正壓閥，創造出持續正壓給氣的環境。
坐著比躺著好
肺擠壓傷的潛者應該用自己覺得舒服的姿勢坐著，讓背部有支撐、依靠。坐著的時候肺部處於較高的位置，液體(血、水腫)能更快速的離開肺部。很多比賽主辦單位在遇到自潛選手BO而且疑似有擠壓傷時，都會要求選手躺下來吸純氧，這種姿勢不利液體排出肺部，肺泡依然泡水就無法正常呼吸，潛者反而會更不舒服。如果自潛者能夠自己坐起來，就應該用最自然舒適的方式坐著。
Alexey表示這件事應該多教育各比賽主辦單位與Safety，身為比賽常勝軍的他難免出意外，每次被救起來都會被safety強迫躺下。每一次他都必須跟safety吵架，才有辦法坐起來。「明明我就覺得坐著比較舒服、比較好呼吸，但他們都強迫我躺下，每次我都必須掙扎抗爭才能坐起來。」
Bizo辦自潛比賽，對於肺部擠壓傷的標準處置為:
- 讓選手坐著，背部有支撐
- 給CPAP，壓力開10
- 剩下我來不及寫了
Lung Packing
Packing也是一種創造肺部高壓的方法。許多自潛員會在潛完大深度，或是RV dive之後，先做完恢復呼吸，立刻再接一次全吸氣，加上packing，去強迫塌陷的肺泡重新膨脹起來。(但不確定是否適用於已經受傷的患者?)
休息
休息的意思就是休息。不要做任何會讓血液大量進到胸腔(或上半身)的事情，比方說受傷的人不應該收繩。
藥物
肺擠壓傷的患者不應該服用diuretic(利尿劑)與vasodilator(血管擴張劑)。這兩者是醫院常見用來治療因心臟衰竭導致肺水腫病患的藥物，但自潛擠壓傷的機轉跟心臟衰竭完全沒關係。心臟衰竭的病患因為心臟已經無法將液體順利排出體外，才導致水腫，因此必須透過藥物幫身體疏通排水。肺擠壓傷是因為壓力與拉扯導致肺瘀青或流血，跟心臟功能無關，而且自潛員潛水完後經常處於脫水狀態，不能給予利尿或血管擴張劑。
惡性循環
擠壓傷如果沒有痊癒，之後受傷的機會更高。當身體還不適應水壓時就硬幹深度，肺容易腫起來、瘀血，受傷的組織癒合後會形成疤痕，疤痕組織的彈性不佳，當下深度或是有大動作時，就更容易受到拉扯而受傷，如此形成惡性循環。
SpO2的測量法
有時候肺已經腫起來、瘀血、甚至輕微流血了，但自潛員可能因為症狀輕微而沒感覺。測量血氧時，如果傷勢不嚴重，休息、靜止時的血氧可能依然很高。此時可以請潛者走動、簡單運動、爬樓梯、或FRC走路後再測試一次，如果血氧掉到90%甚至更低則可能為肺擠壓傷。
Alexey: gentle & patient
Alexey最後表示，對待自己的身體要溫柔、對下潛進度要有耐心。受傷後要休息多久，只有透過觀察自身狀況最準確。我們願意傾聽自己嗎? 我們了解自己嗎?
「你可以在不觸摸自己的狀態下，就感覺到自己的心跳嗎?」
