VB2023手記:Bizo Silva-肺部超音波v.s.肺擠壓傷筆記

今年我們參與Vertical Blue 2023最大的收穫之一就是能面對面與傳說中的老師們交流,其中一位是我非常喜愛的醫生Bizo Silva,來自巴西的肺部重大創傷急救與醫療中心,專長是肺部超音波研究。他與加州大學合作,在VB收集樣本,在浮台上直接超音波掃描每位選手潛水後的肺部狀況,建立資料庫、交叉比對資料,希望我們能對肺部擠壓傷有更多了解。

Anthony & Bizo Silva
Anthony&Bizo

在休息日的時候,Bizo與大家分享一些關於擠壓傷的資訊,以下是我當下速記的筆記資料的正確與否待確認

肺擠壓傷的樣貌: 瘀血與流血

肺擠壓傷可能有兩種情形,一種是靜水壓(hydrostatic pressure)造成肺與氣管出現皮下出血似的瘀血、紅點點,可以用刮痧來想像這個畫面(或是小時候有吸過養樂多罐吧? 嘴唇周圍腫腫,又一點一點紅紅的)。另一種是剪應力(shear stress)造成的,講白話就是因為動作導致兩層組織之間摩擦拉扯,而產生撕裂、受傷的情形,此時的症狀表現可能是有傷口與流血。

靜水壓造成的瘀血比較容易出現在初學者身上,因為身體還沒適應深度,壓力重重揍了你胸口一拳。剪應力造成的流血比較容易出現在有經驗的潛水員身上,由轉身、摘tag等「動作」導致受傷。

抽動的影響

潛水時,假設從頭到尾都沒有抽動,那肺中的壓力(hydrostatic pressure)會緩慢漸變。如果上浮的過程中有抽動,會造成肺中的壓力上下波動。如果用力抵抗抽動,則因為肌肉緊繃施力的關係,造成更劇烈的壓力變化。

此時Alexey表示有經驗的自由潛水員都會使用某種方式處理(manage)抽動,但我坐太遠了聽不清楚他在說什麼,程度差太多我也聽不懂,只聽到氣體會進入口腔。

上肺比較容易受傷

根據觀察,右上肺是最容易產生擠壓傷的地方,推論是下潛時,人上下顛倒,肺又被壓扁扁的狀態,上半部的肺是乘載最多液體的地方。肺上部的彈性本來就遠小於肺下部,加上多數人是右撇子,習慣用右手轉身或是摘tag,延展性不好的上部被液體灌飽又必須做出延展的動作,就容易受傷。

B lines不等於擠壓傷,只代表肺中有液體

Bizo表示Alexey在完成FIM 133m後,他的肺超音波滿布B lines,看起來真的很嚇人。「如果在急診室看到這樣的患者,表示這個人已經死定了。」但眼前的這位冠軍還有說有笑,跑跑跳跳,沒有任何不適感。1小時45分鐘後再次超音波掃描,肺水腫已完全消退,整個肺乾乾淨淨。 由此可知,光是看見B lines不等於肺擠壓傷,只代表肺有液體,但是肺中有液體的原因很多,例如血液移轉也是其中之一,所以在判定擠壓傷時,醫護必須搭配各種臨床症狀、問診等綜合資訊才能確定是否為擠壓傷。

Alexey肺水腫退得快,也表示他的心臟功能非常強大。心臟負責pump out多餘的液體,能在一個多小時內就完全清除水腫,代表此人的生理狀態絕佳。同樣程度的肺水腫如果發生在身體狀況較差、年紀較大的人身上,不一定能這麼快退除,所以在判斷肺部狀況時,也必須同時考慮到潛者本身的生理功能。

Alexey完成CWT 133時,肺中的B lines明顯少於FIM 133,不確定是否因為FIM上肢動作較多?

B lines形成的原因

肺超音波看得到B lines有很多原因,其中包括:

  • 間質性肺水腫 Interstitial edema
  • 血液轉移 Blood shift
  • Alveolar flooding (中文不知道是什麼? 肺泡淹水? )
  • 還有其他原因來不及筆記

比方說,Alexey的b lines可能就屬於深度潛水後的血液轉移。

肺擠壓傷的診斷方式

CT Scan (電腦斷層掃描)是非常棒的方法,最好是高解析度的肺部斷層,才能清楚看見肺的細部組織。如果有「健康時」、「潛水前」的掃描,就可以跟「受傷時」,「潛水後」的肺做比較,有前後資料更能比對出肺真正受損的部位。

支氣管鏡檢查也是一個非常棒的方法,可以看出呼吸道是否為瘀青或流血,而且能夠深入第N節支氣管(必須有各種潤滑、醫療準備,必須在醫院進行。)

First-aid緊急處置方法

CPAP: continuous positive airway pressure (持續正壓呼吸器)

對於肺擠壓傷患者的處置,絕對是加壓大於給氧。肺擠壓傷的患者並不缺氧,SpO2之所以拉不起來並非閉氣低氧導致,而是因為肺泡受損、破裂、塌陷、灌滿液體,無法進行氣體交換,所以血氧很低。空氣含有21%的氧氣已經綽綽有餘。進行第一處理時,首要任務是讓患者的肺能夠發揮正常功能,血氧就會回升

CPAP機器的功能就是持續加壓空氣給患者 (想像去機車行幫輪胎打氣),用高壓空氣強迫肺泡膨脹回正常尺寸。加壓空氣也會把液體趕出肺泡,讓肺泡能夠進行氣體交換。

給氧氣有用嗎? 沒太大用處,治標不治本。給高濃度氧氣確實會使血氧回升,但對於肺泡塌陷、充滿液體這件事完全沒有治療作用。如果把氧氣關掉,肺泡若依然處於泡水崩塌狀態,血氧還是會繼續往下掉。因此現場的第一處置,加壓絕對大於給氧

BVM+PEEP VALVE (袋瓣罩甦醒球 + 吐氣末端正壓閥)

沒有CPAP的時候,可以使用袋瓣罩甦醒球加上正壓閥,創造出持續正壓給氣的環境。

坐著比躺著好

肺擠壓傷的潛者應該用自己覺得舒服的姿勢坐著,讓背部有支撐、依靠。坐著的時候肺部處於較高的位置,液體(血、水腫)能更快速的離開肺部。很多比賽主辦單位在遇到自潛選手BO而且疑似有擠壓傷時,都會要求選手躺下來吸純氧,這種姿勢不利液體排出肺部,肺泡依然泡水就無法正常呼吸,潛者反而會更不舒服。如果自潛者能夠自己坐起來,就應該用最自然舒適的方式坐著。

Alexey表示這件事應該多教育各比賽主辦單位與Safety,身為比賽常勝軍的他難免出意外,每次被救起來都會被safety強迫躺下。每一次他都必須跟safety吵架,才有辦法坐起來。「明明我就覺得坐著比較舒服、比較好呼吸,但他們都強迫我躺下,每次我都必須掙扎抗爭才能坐起來。」

Bizo辦自潛比賽,對於肺部擠壓傷的標準處置為:

  • 讓選手坐著,背部有支撐
  • 給CPAP,壓力開10
  • 剩下我來不及寫了

Lung Packing

Packing也是一種創造肺部高壓的方法。許多自潛員會在潛完大深度,或是RV dive之後,先做完恢復呼吸,立刻再接一次全吸氣,加上packing,去強迫塌陷的肺泡重新膨脹起來。(但不確定是否適用於已經受傷的患者?)

休息

休息的意思就是休息。不要做任何會讓血液大量進到胸腔(或上半身)的事情,比方說受傷的人不應該收繩。

藥物

肺擠壓傷的患者不應該服用diuretic(利尿劑)與vasodilator(血管擴張劑)。這兩者是醫院常見用來治療因心臟衰竭導致肺水腫病患的藥物,但自潛擠壓傷的機轉跟心臟衰竭完全沒關係。心臟衰竭的病患因為心臟已經無法將液體順利排出體外,才導致水腫,因此必須透過藥物幫身體疏通排水。肺擠壓傷是因為壓力與拉扯導致肺瘀青或流血,跟心臟功能無關,而且自潛員潛水完後經常處於脫水狀態,不能給予利尿或血管擴張劑。

惡性循環

擠壓傷如果沒有痊癒,之後受傷的機會更高。當身體還不適應水壓時就硬幹深度,肺容易腫起來、瘀血,受傷的組織癒合後會形成疤痕,疤痕組織的彈性不佳,當下深度或是有大動作時,就更容易受到拉扯而受傷,如此形成惡性循環。

SpO2的測量法

有時候肺已經腫起來、瘀血、甚至輕微流血了,但自潛員可能因為症狀輕微而沒感覺。測量血氧時,如果傷勢不嚴重,休息、靜止時的血氧可能依然很高。此時可以請潛者走動、簡單運動、爬樓梯、或FRC走路後再測試一次,如果血氧掉到90%甚至更低則可能為肺擠壓傷。

Alexey: gentle & patient

Alexey最後表示,對待自己的身體要溫柔、對下潛進度要有耐心。受傷後要休息多久,只有透過觀察自身狀況最準確。我們願意傾聽自己嗎? 我們了解自己嗎?

「你可以在不觸摸自己的狀態下,就感覺到自己的心跳嗎?」